Glaucoma

¿Qué es?

El Glaucoma es una neuropatía óptica (enfermedad del nervio óptico) progresiva y degenerativa que se produce, en la mayor parte de los pacientes, por una elevación de la presión intraocular por encima del nivel de tolerancia del paciente.

Los niveles normales de presión intraocular oscilan entre 14 y 18 mm Hg.

El glaucoma se ha identificado como una de las principales causas de ceguera irreversible en los países occidentales, en pacientes por encima de los 60 años. Si bien, un diagnóstico en fases iniciales de la enfermedad puede retrasar su progresión, hasta hacerla prácticamente indetectable para el paciente, lo que reduce de forma muy significativa el riesgo de ceguera.

Causas

El ojo produce un líquido, llamado humor acuoso, transparente, cuya función es nutrir las estructuras oculares del segmento anterior del ojo. En circunstancias normales, la cantidad de humor acuoso producida es drenada a través del ángulo iridocorneal. Este mecanismo mantiene la presión dentro del ojo (presión intraocular) dentro de cifras estables. Cuando el ángulo iridocorneal no funciona adecuadamente se produce un acúmulo de humor acuoso en la cámara anterior, lo que provoca un aumento de la presión intraocular y el consiguiente daño del nervio óptico.

Tipos de glaucoma

• Glaucoma crónico de ángulo abierto: Es el tipo más común de glaucoma. Se produce, principalmente por un defecto en el sistema de drenaje del ojo (el ojo no evacua tanto humor acuoso como produce). Como resultado de este fenómeno, se produce una elevación de la presión intraocular por encima de los valores normales, lo que daña el nervio óptico. El daño producido por este tipo de glaucoma es progresivo y, normalmente, no produce síntoma en estadios iniciales. Algunas personas pueden presentar un riesgo anómalo a la presión intraocular normal, en ese caso, el glaucoma primario de ángulo abierto se denomina glaucoma de tensión normal.
• Glaucoma de ángulo cerrado: Este tipo de glaucoma también se conoce como «glaucoma de ángulo estrecho». Se produce cuando el iris está muy próximo a la cornea y el ángulo iridocorneal es más estrecho de lo normal, lo que, en circunstancias determinadas puede provocar el cierre  (bloqueo) del ángulo y el posterior acúmulo de humor acuoso dentro del segmento anterior. Cuando se produce el cierre del ángulo, la presión intraocular puede aumentar de forma rápida. Este cierre angular puede producirse de forma crónica (glaucoma crónico de ángulo cerrado), de forma intermitente o de forma aguda. Cuando el cierre ocurre de forma aguda, se conoce como glaucoma agudo, lo que representa una urgencia médica.

¿Quién puede padecer glaucoma?

El glaucoma puede afectar a personas de todas las edades, desde recién nacidos (glaucoma congénito) hasta personas de edad avanzada.

Cuando hablamos de glaucoma primario de ángulo abierto (la forma más prevalente), existen una serie de factores asociados con un mayor riesgo de padecer glaucoma. Estos factores pueden ser modificables o no modificables

Factores de riesgo no modificables:

• Edad: Más prevalente en personas mayores de 40 años.
• Sexo: mayor prevalencia en mujeres (discutible)
• Raza: Mayor prevalencia en personas con ascendientes africanos, hispanos o asiática.
• Antecedentes familiares de glaucoma.
• Grosor corneal. Las corneas finas se asocian con un mayor riesgo de padecer glaucoma.
• Defectos refractivos altos (miopía o hipermetropía)
• Traumatismos oculares previos

Factores de riesgo modificables:

• Presión intraocular alta.
• Diabetes mal controlada.
• Hipertensión arterial.
• Alteraciones circulatorias sistémicas (fenómeno de Rainaud), migraña, patología cardíaca.

Síntomas

En estadios iniciales, el glaucoma primario de ángulo abierto no presenta síntomas específicos. Lo mismo ocurre con los pacientes que padecen glaucoma de tensión normal (la presión intraocular está dentro d ellos valores normales, pero, aun así, provoca daño al nervio óptico) o los pacientes con hipertensión ocular (presión intraocular alta, pero sin daño en el nervio) o los pacientes con “sospecha” de glaucoma (No se puede confirmar un glaucoma, pero hay indicios de su presencia).

Realizar controles oftalmológicos periódicos es la mejor estrategia para prevenir el daño irreversible producido por el glaucoma.

En los estadios avanzados, es posible que el paciente ya sea consciente de la pérdida de campo visual.

Diagnóstico

Una revisión oftalmológica completa, que incluya estudio de la agudeza visual y refracción, presión intraocular, estudio del ángulo iridocorneal, análisis del espesor de la córnea, estudio del fondo de ojo y estudio del campo visual es suficiente para diagnosticar la mayoría de los casos.

Las pruebas específicas utilizadas en el diagnóstico de glaucoma son:

• Tonometría o estudio de la presión intraocular: La presión intraocular normal es un término estadístico, que hace referencia a un rango de presión intraocular dentro de la población adulta normal. La presión intraocular media es de 15 mm Hg, aunque se consideran cifras normales entre 12 y 18 mm Hg. La presión intraocular puede medirse mediante:
  • Métodos de contacto: Tonómetro de aplanación de Goldmann y/o Perkins.
  • Métodos de no contacto: Tonometro de aire, pneumotonometría, análisis de la histéresis corneal, etc
• Gonioscopia: Estudio del ángulo iridocorneal. Su propósito es determinar la estructura del ángulo iridocorneal, mediante la identificación de sus estructuras anatómicas. Se considera una prueba fundamental en glaucoma, ya que permite diferenciar los glaucomas de ángulo abierto de los glaucomas de ángulo cerrado. La gonioscopia puede realizarse, de forma directa, mediante una lente o mediante biomicroscopia ultrasónica.
• Análisis de la cabeza del nervio óptico/capa de fibras nerviosas de la retina: El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico (neuropatía óptica), por lo que le estudio de la cabeza del nervio óptico es crucial. El objetivo es estudiar el daño estructural causado por el glaucoma. Existen diferentes métodos:
  • Estudio con lente en la lámpara de hendidura. Es la primera aproximación y resulta muy útil en casos moderados/avanzados, pero, para casos muy incipientes no es definitiva.
  • Fotografías del fondo de ojo: Permiten documentar y comparar, de forma objetiva, entre dos momentos evolutivos de la enfermedad. Pueden ser bidimensionales o tridimensionales.
  • Métodos de imagen: Su gran ventaja consiste en la posibilidad de analizar, de manera objetiva, la progresión de la enfermedad a través de diferentes momentos evolutivos.
  • Tomografía de coherencia óptica (OCT): Proporciona un análisis cuantitativo, tanto de la cabeza del nervio óptico, como del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (las fibras que forman el nervio óptico).
  • Tomógrafo retiniano de Heildelberg (HRT): Proporciona un análisis cuantitativo de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina.
  • Polarimetría o analizador automático de fibras (GDX): Permite el análisis cuantitativo de la capa de fibras nerviosas de la retina.
  • Campimetría o perimetría: actualmente se realiza con perímetros automáticos. El estudio del campo visual es obligatorio en los pacientes con glaucoma, tanto para el diagnóstico, como para el seguimiento evolutivo. La perimetría mide el daño funcional causado por el glaucoma. El test a realizar (estudio de los 10º, 24º o 30º) o la estrategia (estándar o rápida) dependerá de las particularidades de cada caso. En algunos casos muy seleccionados, puede ser necesario realizar perimetrías manuales con el campímetro de Goldmann.

Estadios del Glaucoma

De cara a estandarizar el lenguaje utilizado por los especialistas, es muy importante establecer una clasificación del glaucoma. El campo visual es utilizado, a menudo, para clasificar el estadio del glaucoma. Desde un punto de vista campimétrico (funcional) el glaucoma puede clasificarse como: Incipiente, moderado y avanzado, según sea el daño del campo visual. La clasificación del paciente con glaucoma va a determinar el seguimiento y la estrategia de tratamiento.

Tratamiento

El glaucoma provoca daños irreversibles (permanentes) en el nervio óptico y en el campo visual. Sin embargo, el daño producido por el glaucoma puede detenerse, lo que hace extremadamente importante el diagnóstico de la enfermedad en fases incipientes.

Existen diferentes estrategias terapéuticas: tratamiento médico, tratamiento con láser y tratamiento quirúrgico. La elección de uno u otro depende, fundamentalmente, del nivel de daño (estadio del glaucoma) y de las características del paciente (Por ejemplo, en una mujer embarazada, la única opción viable puede ser la cirugía). El objetivo principal del tratamiento (todos) es reducir la presión intraocular.

• Tratamiento médico: El tratamiento médico, en la mayoría de los casos será tópico (gotas oculares), aunque para los casos más avanzados y difíciles de tratar puede utilizar un tratamiento sistémico (pastillas). La adherencia del paciente al tratamiento s fundamental para conseguir resultados óptimos.
• Algunos fármacos reducen la presión intraocular mediante la reducción de la producción del humor acuoso, mientras que otros fármacos reducen la presión intraocular aumentando el drenaje de humor acuoso. El tratamiento médico puede presentar una serie de efectos adversos locales, como, por ejemplo, sensación de cuerpo extraño, picor, escozor, cambio del color de ojo del iris (prostaglandinas) o crecimiento de las pestañas  (prostaglandinas). Además, puede presentar efectos adversos sistémicos, como disminución de la frecuencia cardíaca (betabloqueantes) o problemas respiratorios (betabloqueantes), principalmente en pacientes asmáticos.
• Tratamiento láser: Es un tratamiento prequirúrgico. Puede ser de primera opción principalmente en pacientes de edad avanzada y con glaucoma pseudoexfoliativo y/o pigmentario. Es ambulatorio y, generalmente, se realiza en consulta o en una sala especial.
• Tratamiento quirúrgico: Existen varios tipos de tratamientos quirúrgicos:
  • Cirugía mínimamente invasiva.
  • Trabeculectomía
  • Dispositivos de drenaje

Pronóstico

Cuanto antes se diagnostique la enfermedad (en estadios más incipientes) mejor será el pronóstico. Realizar revisiones periódicas y un buen cumplimiento del tratamiento son factores cruciales para conseguir unos resultados óptimos, reduciendo la progresión de la enfermedad.